Prolapso de los órganos pélvicos

La red de músculos, ligamentos y piel que se ubican alrededor de la vagina actúa como una compleja estructura de apoyo que mantiene a los órganos pélvicos, tejidos y demás estructuras en su lugar. Pero algunas partes de este sistema de soporte pueden debilitarse o romperse eventualmente, causando una condición llamada prolapso de los órganos pélvicos.

El prolapso de los órganos pélvicos hace que estructuras como el útero, el recto, la vejiga, la uretra, el intestino delgado o la propia vagina, caigan o se desplacen de su posición normal. Si no se recibe tratamiento médico, estas estructuras pueden descender hasta la vagina o incluso salir a través de ella en caso de que el soporte se haya debilitado lo suficiente.

Los síntomas y molestias provocados por el prolapso de los órganos pélvicos suelen afectar la función sexual femenina y algunas funciones corporales, como la micción y la defecación.

Tipos de prolapso de los órganos pélvicos

Rectocele (prolapso del recto)

Se refiere al prolapso de la pared posterior de la vagina (fascia rectovaginal). Cuando esta pared se debilita, la pared rectal empuja contra la pared vaginal creando una protuberancia que puede llegar a ser especialmente notable durante la realización de las necesidades fisiológicas.

Cistocele (prolapso de la vejiga, caída de la vejiga)

Esto suele ocurrir cuando la pared frontal de la vagina (fascia pubocervical) ha sufrido un prolapso. Como resultado, la vejiga puede desplazarse hasta la vagina; cuando esto ocurre, la uretra también suele desplazarse (prolapso uretral o ureterocele). Si la vejiga y la uretra tienen un prolapso, la condición se denomina cistouretrocele. La incontinencia urinaria por esfuerzo es un síntoma común en esos casos (pérdida de orina cuando toses, estornudas o realizas algún ejercicio físico).

Enterocele (hernia de intestino delgado)

El debilitamiento de los soportes vaginales superiores puede causar este tipo de prolapso. Las paredes traseras y frontales de la vagina se separan, permitiendo que los intestinos presionen contra la piel vaginal. Esta condición se produce principalmente después de una histerectomía.

Prolapso uterino (útero o matriz)

Es un tipo de prolapso en los órganos pélvicos muy común, que implica el debilitamiento de un grupo de ligamentos llamados ligamentos uterosacros en la parte superior de la vagina. Esto provoca que el útero descienda, haciendo que las paredes frontal y posterior de la vagina también se debiliten. Las etapas del prolapso uterino son:

• Prolapso de primer grado: el útero desciende hasta la parte superior de la vagina.
• Prolapso de segundo grado: el útero desciende hasta la parte inferior de la vagina.
• Prolapso de tercer grado: el cuello del útero desciende hasta la abertura vaginal y puede salir del cuerpo.
• Prolapso de cuarto grado o prolapso completo: todo el útero sale a través de la vagina.

Prolapso de la bóveda vaginal

Este tipo de prolapso puede ocurrir después de una histerectomía (eliminación del útero). Debido a que el útero proporciona soporte a la parte superior de la vagina, esta condición es común después de una histerectomía; más del 10% de las mujeres desarrollan algún grado de prolapso de la bóveda vaginal después de este procedimiento quirúrgico. La parte superior de la vagina cae en la abertura vaginal, haciendo que las paredes vaginales también se debiliten. El debilitamiento puede progresar y provocar que la parte superior de la vagina sobresalga fuera del cuerpo a través de la abertura vaginal. El prolapso de la bóveda vaginal a menudo está acompaño por un enterocele.

Causas del prolapso de los órganos pélvicos

Existen diferentes causas para experimentar la relajación del suelo pélvico o un prolapso de los órganos pélvicos, donde estructuras como el recto, la vejiga, el útero, la uretra, la vagina o una combinación de ellos se vuelvan menos estables. Veamos un resumen de las causas más comunes:

El parto (especialmente los partos múltiples)

El parto es un proceso estresante para los tejidos, músculos y ligamentos dentro y alrededor de la vagina. El trabajo de parto largo, difícil y el gran tamaño de algunos bebés resultan specialmente estresantes para estas estructuras. El parto es el factor de riesgo más asociado con el desarrollo de un cistocele (la vejiga se prolapsa en la vagina), un uretrocele (la uretra se desplaza y crea un prolapso), o la combinación de ambos (cistouretrocele).

La menopausia

El estrógeno es una hormona que ayuda a mantener fuertes los músculos y tejidos de la estructura de soporte pélvico. Después de la menopausia, el nivel de estrógenos disminuye drásticamente, de ahí que el soporte de los órganos pélvicos pueda debilitarse y conducir a un prolapso.

Una histerectomía

El útero es una parte muy importante de la estructura de apoyo en la parte superior de la vagina. La histerectomía implica la extracción del útero, por tanto en esos casos la parte superior de la vagina puede descender gradualmente hacia la abertura vaginal (prolapso de la bóveda vaginal). A medida que la parte superior de la vagina desciende, se ejerce un estrés adicional sobre otros ligamentos de la zona. La histerectomía también se asocia comúnmente con un mayor riesgo de enterocele.

Otros factores de riesgo para desarrollar o empeorar un prolapso de los órganos pélvicos incluyen:

• Tener una edad avanzada
• La obesidad
• Una disfunción de los nervios y tejidos
• Ciertas anomalías del tejido conectivo
• La actividad física vigorosa
• Una cirugía pélvica anterior al prolapso
• El hábito de fumar
• El estreñimiento crónico

En general, cualquier condición que ejerza demasiada presión sobre el vientre puede aumentar el riesgo de una mujer.

Síntomas del prolapso de los órganos pélvicos

Los síntomas asociados con un prolapso de órganos pélvicos dependen del tipo y grado de prolapso en cuestión. El síntoma más común es la sensación de que los tejidos o estructuras de la vagina están fuera de lugar. Algunas mujeres describen esta sensación como «algo que baja», «algo que está saliendo» o como una «sensación de arrastre». Generalmente mientras más avanzado está el prolapso, más severos son los síntomas.

Síntomas generales para todo tipo de prolapso de los órganos pélvicos

• Presión en la vagina o en la pelvis
• Relaciones sexuales dolorosas (dispareunia)
• Abultamiento en la abertura de la vagina
• Disminución de la presión en la zona pélvica al acostarse
• Infecciones recurrentes del tracto urinario

Síntomas específicos para ciertos tipos de prolapso

• Dificultad para vaciar el intestino. Puede ser síntoma de un enterocele, rectocele, prolapso de la bóveda vaginal o prolapso del útero. Es posible que una mujer con dificultad para vaciar su intestino deba colocar sus dedos en la pared posterior de la vagina para ayudar a evacuar el intestino completamente. Esto se conoce como férula.
• Dificultad para vaciar la vejiga. Esto puede ser síntoma de un cistocele, uretrocele, enterocele, prolapso de la bóveda vaginal o un prolapso uterino.
• Estreñimiento. Este es el síntoma más común de un rectocele.
• Incontinencia urinaria por esfuerzo. Es un síntoma común del cistocele.
• Dolor que aumenta durante largos periodos de reposo. Puede ser indicativo de un enterocele, un prolapso de la bóveda vaginal o un prolapso de útero.
• Protrusión de tejido en la pared posterior de la vagina. Es un síntoma común del rectocele.
• Protrusión de tejido en la pared frontal de la vagina. Es un síntoma común de cistocele o uretrocele.
• Apertura vaginal dilatada, ancha y abierta. Este es un síntoma común de prolapso de la bóveda vaginal.

Es importante mencionar que algunas mujeres con prolapso de los órganos pélvicos no experimentan síntomas.

Siempre que una mujer experimente síntomas que puedan indicar un prolapso de este tipo debe acudir al médico lo antes posible. El prolapso rara vez es una afección potencialmente mortal, pero puede empeorar con el tiempo. Se recomienda la atención médica oportuna para evaluar y prevenir otros síntomas problemáticos o ciertas complicaciones causadas por el debilitamiento de los tejidos y músculos de la vagina.

Exámenes y pruebas para detectar un prolapso de órganos pélvicos

De manera general, hacer un diagnóstico definitivo de cualquier tipo de prolapso implica una evaluación de la historia médica y un examen físico. El médico examinará cada sección de la vagina por separado para determinar el tipo y la extensión del prolapso, así como el tratamiento que necesita.

Durante el examen físico, es posible que la mujer tenga que sentarse, ponerse en posición vertical y estirarse para que cualquier tejido prolapsado tenga más probabilidades de aparecer. Algunos tipos de prolapso como el cistocele o el rectocele son más fáciles de identificar durante el examen físico que otros tipos como el prolapso de la bóveda vaginal o el enterocele.

A continuación, explicamos cuáles son las pruebas que el médico puede realizar para evaluar a las mujeres con prolapso avanzado de los órganos pélvicos. Estas pruebas pueden evaluar más a fondo la anatomía y función del suelo pélvico.

• Prueba Q-tip: es una prueba simple de realizar que aporta datos sobre la estabilidad del suelo pélvico femenino; consiste en colocar a la paciente en posición ginecológica e introducir un hisopo en la uretra, llegando hasta el cuello vesical. A continuación se le indica a la mujer que puje para que el hisopo se eleve y cree un angulo en relación al punto cero en reposo. Si este ángulo es igual a 30 grados indica hipermovilidad uretral, más de 30 grados es considerado como una hipermovilidad significativa.
• Prueba para determinar la función de la vejiga: se trata de un procedimiento de diagnóstico llamado urodinámica, que mide la capacidad de la vejiga para almacenar la orina y disponer de ella (orinar). El primer paso de esta prueba se llama flujometría, e implica medir la cantidad y la fuerza de la corriente de orina. El segundo paso se llama cistometrograma, en el cual se inserta un catéter en la vejiga; esta es llenada con agua estéril y se registra el volumen en que la paciente experimenta urgencia y plenitud. También se miden las presiones de la vejiga y la uretra, pidiéndole a la paciente que tosa o puje para provocar fugas. Esta es una información importante que puede ayudar al cirujano a seleccionar el tipo correcto de cirugía.
• Fuerza del suelo pélvico: durante el examen pélvico, el médico prueba la fuerza del suelo pélvico y de los músculos del esfínter. También evalua la fuerza de los músculos y ligamentos que soportan las paredes vaginales, el útero, el recto, la uretra y la vejiga. Estos resultados ayudan al médico a determinar si la mujer puede beneficiarse con la realización de ejercicios para recuperar la fuerza de los músculos del suelo pélvico, por ejemplo, ejercicios de Kegel.

Pruebas de imagen que el médico puede utilizar para obtener diagnósticos adicionales

• Ultrasonido: con una ecografía, el médico puede visualizar la vejiga en mujeres con incontinencia urinaria o los músculos alrededor del ano en mujeres con incontinencia anal.
• Cistouretroscopia: con este procedimiento, el médico puede ver dentro de la uretra y la vejiga. Es especialmente útil para las mujeres que tienen síntomas de urgencia urinaria, dolor en la vejiga o sangre en la orina. Se suele realizar con anestesia local.

Tratamiento para los prolapsos de órganos pélvicos

La mayoría de los prolapsos de órganos pélvicos sólo se pueden corregir completamente con una cirugía. Sin embargo, el tratamiento apropiado para cada prolapso depende de varios factores, como la causa, la gravedad del prolapso y si la mujer es sexualmente activa; también se tienen en cuenta las preferencias de la paciente.

Las opciones no quirúrgicas pueden ser más apropiadas para las mujeres que no son sexualmente activas, que no pueden someterse a una cirugía debido a otras razones médicas o que experimentan pocos o ningún síntoma asociado con la condición. Se puede aplicar una combinación de los siguientes métodos caseros:

• Modificación de las actividades diarias. En caso de un prolapso que causa síntomas leves o que no causa síntomas, el médico puede recomendar que la mujer evite levantar peso o realizar algún tipo de esfuerzo físico.
• Uso de un pesario. Un pesario es un dispositivo pequeño, por lo general fabricado de silicona, que se coloca dentro de la vagina para proporcionar soporte. Esta opción de tratamiento no quirúrgico puede ser el más adecuado para las mujeres que no son sexualmente activas, que no pueden someterse a una cirugía o que planean tener una cirugía pero necesitan una opción no quirúrgica temporal (por ejemplo mujeres embarazadas o que tienen problemas de salud). Los pesarios deben ser retirados e higienizados cada cierto tiempo para prevenir el desarrollo de infecciones. Algunos modelos están diseñados para que la mujer pueda hacerlo sin ayuda del médico, pero otros deben ser retirados y esterilizados por un profesional. Comúnmente se utiliza una crema de estrógeno junto con el pesario para prevenir las infecciones y la erosión de la pared vaginal. Cabe señalar que para algunas mujeres los pesarios son incómodos o se caen fácilmente.
• Ejercicios de Kegel. Estos ejercicios ayudan a tensar los músculos del suelo pélvico. Pueden aplicarse en casos leves o moderados de prolapso, así como complemento de otros tratamientos en caso de prolapsos más graves.

Medicamentos para los prolapsos de órganos pélvicos

La opción más utilizada es la terapia de reemplazo de estrógeno, ya que puede ayudar a fortalecer los músculos dentro y alrededor de la vagina. En los casos donde el prolapso es leve, el estrógeno es indicado revertir los síntomas, como el debilitamiento vaginal y la incontinencia. Para los prolapsos más severos, la terapia de reemplazo de estrógeno puede usarse en combinación con otros tratamientos. Este tipo de terapia puede no ser una opción para algunas mujeres, especialmente las que tienen ciertos tipos de cáncer.

Cirugía para el prolapso de los órganos pélvicos

La cirugía suele ser la opción de tratamiento para las mujeres sexualmente activas que desarrollan un prolapso, ya que el procedimiento generalmente es eficaz y permite la actividad sexual. La estrategia quirúrgica típica se basa en corregir todos los problemas existentes. Por lo tanto, es necesario que el cirujano realice un examen físico exhaustivo para determinar qué pasos va a seguir para corregir el prolapso completamente. 

La cirugía se realiza generalmente con anestesia general, aunque algunas mujeres reciben una epidural espinal. El tipo de anestesia que se administrará dependerá de cuán invasiva y larga pueda ser la cirugía.

Prolapso de la bóveda vaginal: puede corregirse mediante un procedimiento quirúrgico a través de la vagina o el abdomen. La corrección quirúrgica de esta condición por lo general implica el uso de una técnica llamada suspensión de la bóveda vaginal, donde el cirujano fija la vagina al tejido fuerte en la pelvis o a un hueso denominado sacro, que se encuentra en la base de la columna vertebral.

Prolapso uterino: en las mujeres postmenopáusicas o que no quieren tener más hijos, el prolapso de útero puede ser corregido con una histerectomía. El enfoque común para este procedimiento es a través de la vagina.

Cistocele y rectocele: ambos prolapsos se corrigen a través de la vagina. Por lo general, el cirujano hace una incisión en la pared vaginal y empuja el órgano hacia arriba. Luego, asegura la pared vaginal para mantener el órgano en su posición normal. Se retira cualquier exceso de tejido y se cierra la pared vaginal. Si hay incontinencia urinaria, el cirujano puede apoyar la uretra. Esto generalmente implica un procedimiento llamado suspensión del cuello de la vejiga.

Si la mujer ya no desea mantener su capacidad para tener relaciones sexuales, se puede realizar una cirugía llamada procedimiento de LeForte, donde se sutura y se cierra la vagina interna. Este estrechamiento de la vagina empuja los órganos prolapsados hacia arriba.

Las pacientes que se someten a una cirugía para reparar el prolapso de órganos pélvicos normalmente deben pasar uno o más días en el hospital, dependiendo del tipo y el alcance de la cirugía. Después del procedimiento, se les aconseja que eviten el levantamiento de objetos pesados ​​durante aproximadamente 6-9 semanas.

Una mujer sometida a tratamiento para el prolapso de órganos pélvicos debe programar visitas de seguimiento con su médico para evaluar el progreso.

Otras terapias para tratar el prolapso de órganos pélvicos

En algunos casos, se puede emplear alguna terapia física, como la estimulación eléctrica y la biorretroalimentación, para ayudar a fortalecer los músculos de la pelvis.

Estimulación eléctrica: el médico puede colocar una sonda en los músculos seleccionados dentro de la vagina o en el suelo pélvico. La sonda está conectada a un dispositivo que mide y suministra pequeñas corrientes eléctricas capaces de contraer los músculos para fortalecerlos. Existe un tipo de estimulación eléctrica menos intrusiva que estimula magnéticamente el nervio pudendo desde fuera del cuerpo. Esto activa los músculos del suelo pélvico y ayuda a tratar la incontinencia.

Biorretroalimentación: se utiliza un sensor para controlar la actividad muscular en la vagina y en el suelo pélvico. El médico suele recomendar ejercicios de fortalecimiento y el sensor se encarga de controlar las posibles contracciones musculares, ayudando al médico a determinar si los músculos escogidos se beneficiarán. En algunos casos los ejercicios pueden fortalecer lo suficiente como para revertir o aliviar algunos de los síntomas relacionados con el prolapso. 

Cómo prevenir el prolapso de órganos pélvicos

En general se recomiendan las siguientes medidas de prevención:

• Evitar levantar objetos muy pesados y saltar desde alturas significativas.
• Mantener un peso saludable y acorde a la estatura.
• No fumar, ya que la tos crónica causada por el tabaquismo puede causar o acelerar el prolapso de órganos pélvicos.
• Evitar el estreñimiento, ya que el esfuerzo al evacuar las heces puede debilitar y dañar el tejido conectivo y los músculos de la pelvis.
• Hacer ejercicios de fortalecimiento pélvico (ejercicios de Kegel) todos los días.

Perspectivas para una mujer con prolapso de órganos pélvicos

El prolapso de órganos pélvicos rara vez se convierte en una afección potencialmente mortal. Los casos de prolapso leve pueden ser tratados sin cirugía y la mayoría de los casos graves pueden ser corregidos mediante una cirugía.